申請書等様式
申請書等様式について
各介護保険サービスの申請、指定、変更、免除などには、それぞれ申請書が必要です。
ここでは必要な申請書のダウンロードができます。
様式の提出は、久慈広域連合窓口までお持ちください。
また、記入の仕方など分からないことがございましたら、お気軽にお問合わせください。
電話：0194-61-3355
※受付時間は月曜日～金曜日、午前８時30分～午後５時15分までです。
【被保険者向け】ご覧になりたい項目をクリックしてください。
【介護保険事業所向け】ご覧になりたい項目をクリックしてください。
地域密着型事業所の指定関係様式 居宅介護支援事業所の指定関係様式
| 認定申請に関する様式 | ||
| 様式第４号 | 介護保険（要介護・要支援）認定・更新申請書 |   |
| 様式第10号 | 介護保険（要介護・要支援）認定変更申請書 | |
| – | 介護保険被保険者証紛失届出書 |  |
| 被保険者証等の再交付に関する様式 | ||
| 様式第３号 | 介護保険被保険者証等再交付申請書 | |
| 送付先変更に関する様式 | ||
| – | 介護保険関係書類送付先変更届出書 | |
| 介護保険料に関する様式 | ||
| 様式第53号 | 介護保険料徴収猶予・減免申請書 | |
| 住宅改修・福祉用具関係様式 | ||
| 様式第18号 | 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 | |
| 様式第20号 | 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 | |
| 居宅介護サービス計画関係様式 | ||
| 様式第22号 | 介護保険居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書 | |
| 様式第22号 | 介護保険居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書 ※小規模 | |
※介護保険被保険者証に事業所名の印字を希望される場合は、介護保険被保険者証と返信用封筒の添付をお願いいたします。
| 施設入退所に関する様式 | ||
| – | 介護保険施設入所・退所連絡表 | |
| – | 介護保険適用除外施設入所・退所連絡表 | |
| 請求に関する様式 | ||
| – | 介護給付費過誤申立書 | |
| – | 介護予防・日常生活支援総合事業費 過誤申立書 | |
| – | 過誤申立事由コード一覧表 | |
| 総合事業に関する届出様式 | ||
| – | 基本チェックリスト | |
| – | 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 | |
| 要介護(要支援)認定に関する様式 | ||
| – | 要介護（要支援）認定に係る関係書類の提供申請書 | |
※要介護・要支援認定に係る情報提供の取扱についての詳細は、こちらをご覧ください。
| 地域密着型事業所等の指定関係 | |
| 指定申請書 | |
| 指定更新申請書 | |
| 変更届出書 | |
| 廃止・休止・再開届出書 | |
| 指定辞退届出書 | |
| 付表１～付表９ | |
| 参考様式１～参考様式１１ | |
| 参考様式１の任意様式 | |
| 居宅介護支援事業所の指定関係様式 | |
| 指定申請書 | |
| 指定更新申請書 | |
| 変更届出書 | |
| 廃止・休止・再開届出書 | |
| 参考様式 | |
| 介護予防・日常生活総合事業事業所の指定関係様式 | |
| 指定申請書 | |
| 指定更新申請書 | |
| 変更届出書 | |
| 廃止・休止・再開届出書 | |
| 指定記載事項様式（付表１・２） | |
| 指定申請添付書類（参考様式１～９） | |
| 指定申請添付書類一覧（別添１・２） | |