申請書等様式
申請書等様式について
各介護保険サービスの申請、指定、変更、免除などには、それぞれ申請書が必要です。
ここでは必要な申請書のダウンロードができます。
令和3年4月1日から押印見直しを行いました。
押印見直しをしたものについてはこちらをご覧ください。
様式の提出は、久慈広域連合窓口までお持ちください。
また、記入の仕方など分からないことがございましたら、お気軽にお問合わせください。
電話:0194-61-3355
※受付時間は月曜日~金曜日、午前8時30分~午後5時15分までです。
【被保険者向け】ご覧になりたい項目をクリックしてください。
【介護保険事業所向け】ご覧になりたい項目をクリックしてください。
地域密着型事業所の指定関係様式 居宅介護支援事業所の指定関係様式
認定申請に関する様式 | ||
様式第4号 | 介護保険(要介護・要支援)認定・更新申請書 | |
様式第10号 | 介護保険(要介護・要支援)認定変更申請書 | |
– | 介護保険被保険者証紛失届出書 |
※申請には介護保険被保険者証(原本)の添付及び医療保険被保険者証の提示(郵送の場合は写しの添付)が必要となります。
被保険者証等の再交付に関する様式 | ||
様式第3号 | 介護保険被保険者証等再交付申請書 |
送付先変更に関する様式 | ||
– | 介護保険関係書類送付先変更届出書 |
介護保険料に関する様式 | ||
様式第53号 | 介護保険料徴収猶予・減免申請書 |
住宅改修・福祉用具関係様式 | ||
様式第18号 | 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書 | |
様式第20号 | 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 | |
ー | 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給変更申請書 | |
– | 委任状 | |
様式1 | 軽度者の福祉用具貸与例外給付確認依頼書 | |
参考様式 | 軽度者の例外給付にかかる医師の医学的所見確認書 |
軽度者の福祉用具貸与例外給付については、こちらをご確認ください。
第三者行為関係様式 | ||
– | 被害届(交通事故以外) | |
– | 被害届(交通事故用) | |
– | 念書 | |
– | 誓約書 | |
– | 事故発生状況報告書 |
第三者行為については、こちらをご確認ください。
居宅介護サービス計画関係様式 | ||
様式第22号 | 介護保険居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書 | |
様式第22号 | 介護保険居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書 ※小規模 | |
ー |
短期入所サービス利用が認定有効期間の半数を超える理由書 |
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ー |
訪問介護(生活援助中心型サービス)の回数が多いケアプランの届出書 |
※介護保険被保険者証に事業所名の印字を希望される場合は、介護保険被保険者証と返信用封筒の添付をお願いいたします。
※短期入所サービス利用が認定有効期間の半数を超える理由書については、こちらをご覧ください。
施設入退所に関する様式 | ||
– | 介護保険施設入所・退所連絡表 | |
– | 介護保険適用除外施設入所・退所連絡表 |
事故報告に関する様式 | ||
– | 事故報告様式 |
請求に関する様式 | ||
– | 介護給付費過誤申立書 | |
– | 介護予防・日常生活支援総合事業費 過誤申立書 | |
– | 過誤申立事由コード一覧表 |
※過誤申立に関する詳細はこちらをご覧ください。
総合事業に関する届出様式 | ||
– | 基本チェックリスト | |
– | 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 |
要介護(要支援)認定に関する様式 | ||
– | 要介護(要支援)認定に係る関係書類の提供申請書 |
※要介護・要支援認定に係る情報提供の取扱についての詳細は、こちらをご覧ください。
地域密着型事業所等の指定関係 | |
指定申請書 | |
指定更新申請書 | |
変更届出書 | |
廃止・休止届出書 | |
再開届出書 | |
指定辞退届出書 | |
小規模多機能型居宅介護 |
・添付書類 ・勤務体制 |
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 |
・添付書類 ・勤務体制 |
地域密着型通所介護 |
・添付書類 ・勤務体制 |
地域密着型特定施設入居者生活介護 |
・添付書類 ・勤務体制 |
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 |
・添付書類 ・勤務体制 |
認知症対応型共同生活介護 |
・添付書類 ・勤務体制 |
認知症対応型通所介護 |
・添付書類 ・勤務体制 |
複合型サービス |
・添付書類 ・勤務体制 |
夜間対応型訪問介護 |
・添付書類 ・勤務体制 |
加算に関することについてはこちらをご覧ください。
居宅介護支援事業所の指定関係様式 | |
指定申請書 | |
指定更新申請書 | |
変更届出書 | |
廃止・休止届出書 | |
再開届出書 | |
添付書類 | |
勤務体制 |
加算に関することについてはこちらをご覧ください。
介護予防・日常生活総合事業事業所の指定関係様式 | |
指定申請書 | |
指定更新申請書 | |
変更届出書 | |
廃止・休止届出書 | |
再開届出書 | |
訪問型サービス |
・添付書類 ・勤務体制 |
通所型サービス |
・添付書類 ・勤務体制 |
加算に関することについてはこちらをご覧ください。