申請書等様式
申請書等様式について
各介護保険サービスの申請、指定、変更、免除などには、それぞれ申請書が必要です。
ここでは必要な申請書のダウンロードができます。
令和３年４月１日から押印見直しを行いました。
押印見直しをしたものについてはこちらをご覧ください。
様式の提出は、久慈広域連合窓口までお持ちください。
また、記入の仕方など分からないことがございましたら、お気軽にお問合わせください。
電話：0194-61-3355
※受付時間は月曜日～金曜日、午前８時30分～午後５時15分までです。
【被保険者向け】ご覧になりたい項目をクリックしてください。
【介護保険事業所向け】ご覧になりたい項目をクリックしてください。
地域密着型事業所の指定関係様式 居宅介護支援事業所の指定関係様式
| 認定申請に関する様式 | ||
| 様式第４号 | 介護保険（要介護・要支援）認定・更新申請書 |   |
| 様式第10号 | 介護保険（要介護・要支援）認定変更申請書 | |
| – | 介護保険被保険者証紛失届出書 |  |
| 被保険者証等の再交付に関する様式 | ||
| 様式第３号 | 介護保険被保険者証等再交付申請書 | |
| 送付先変更に関する様式 | ||
| – | 介護保険関係書類送付先変更届出書 | |
| 介護保険料に関する様式 | ||
| 様式第53号 | 介護保険料徴収猶予・減免申請書 | |
| 住宅改修・福祉用具関係様式 | ||
| 様式第18号 | 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 | |
| 様式第20号 | 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 | |
| – | 委任状 | |
| 様式１ | 軽度者の福祉用具貸与例外給付確認依頼書 | |
| 参考様式 | 軽度者の例外給付にかかる医師の医学的所見確認書 | |
軽度者の福祉用具貸与例外給付については、こちらをご確認ください。
| 第三者行為関係様式 | ||
| – | 被害届（交通事故以外） | |
| – | 被害届（交通事故用） | |
| – | 念書 | |
| – | 誓約書 | |
| – | 事故発生状況報告書 | |
第三者行為については、こちらをご確認ください。
| 居宅介護サービス計画関係様式 | ||
| 様式第22号 | 介護保険居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書 | |
| 様式第22号 | 介護保険居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書 ※小規模 | |
| ー |
短期入所サービス利用が認定有効期間の半数を超える理由書 |
|
| ー |
訪問介護（生活援助中心型サービス）の回数が多いケアプランの届出書 |
|
※介護保険被保険者証に事業所名の印字を希望される場合は、介護保険被保険者証と返信用封筒の添付をお願いいたします。
※短期入所サービス利用が認定有効期間の半数を超える理由書については、こちらをご覧ください。
| 施設入退所に関する様式 | ||
| – | 介護保険施設入所・退所連絡表 | |
| – | 介護保険適用除外施設入所・退所連絡表 | |
| 事故報告に関する様式 | ||
| – | 事故報告様式 | |
| 請求に関する様式 | ||
| – | 介護給付費過誤申立書 | |
| – | 介護予防・日常生活支援総合事業費 過誤申立書 | |
| – | 過誤申立事由コード一覧表 | |
※過誤申立に関する詳細はこちらをご覧ください。
| 総合事業に関する届出様式 | ||
| – | 基本チェックリスト | |
| – | 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 | |
| 要介護(要支援)認定に関する様式 | ||
| – | 要介護（要支援）認定に係る関係書類の提供申請書 | |
※要介護・要支援認定に係る情報提供の取扱についての詳細は、こちらをご覧ください。
| 地域密着型事業所等の指定関係 | |
| 指定申請書 | |
| 指定更新申請書 | |
| 変更届出書 | |
| 廃止・休止届出書 | |
| 再開届出書 | |
| 指定辞退届出書 | |
| 小規模多機能型居宅介護 |
・添付書類 ・勤務体制 |
| 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 |
・添付書類 ・勤務体制 |
| 地域密着型通所介護 |
・添付書類 ・勤務体制 |
| 地域密着型特定施設入居者生活介護 |
・添付書類 ・勤務体制 |
| 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 |
・添付書類 ・勤務体制 |
| 認知症対応型共同生活介護 |
・添付書類 ・勤務体制 |
| 認知症対応型通所介護 |
・添付書類 ・勤務体制 |
| 複合型サービス |
・添付書類 ・勤務体制 |
| 夜間対応型訪問介護 |
・添付書類 ・勤務体制 |
加算に関することについてはこちらをご覧ください。
| 居宅介護支援事業所の指定関係様式 | |
| 指定申請書 | |
| 指定更新申請書 | |
| 変更届出書 | |
| 廃止・休止届出書 | |
| 再開届出書 | |
| 添付書類 | |
| 勤務体制 | |
加算に関することについてはこちらをご覧ください。
| 介護予防・日常生活総合事業事業所の指定関係様式 | |
| 指定申請書 | |
| 指定更新申請書 | |
| 変更届出書 | |
| 廃止・休止届出書 | |
| 再開届出書 | |
| 訪問型サービス |
・添付書類 ・勤務体制 |
| 通所型サービス |
・添付書類 ・勤務体制 |
加算に関することについてはこちらをご覧ください。