申請書等様式
申請書等様式について
各介護保険サービスの申請、指定、変更、免除などには、それぞれ申請書が必要です。
ここでは必要な申請書のダウンロードができます。
様式の提出は、久慈広域連合窓口までお持ちください。
また、記入の仕方など分からないことがございましたら、お気軽にお問合わせください。
電話:0194-61-3355
※受付時間は月曜日~金曜日、午前8時30分~午後5時15分までです。
【被保険者向け】ご覧になりたい項目をクリックしてください。
【介護保険事業所向け】ご覧になりたい項目をクリックしてください。
地域密着型事業所の指定関係様式 居宅介護支援事業所の指定関係様式
認定申請に関する様式 | ||
様式第4号 | 介護保険(要介護・要支援)認定・更新申請書 | ![]() ![]() |
様式第10号 | 介護保険(要介護・要支援)認定変更申請書 | ![]() ![]() |
– | 介護保険被保険者証紛失届出書 | ![]() ![]() |
被保険者証等の再交付に関する様式 | ||
様式第3号 | 介護保険被保険者証等再交付申請書 | ![]() ![]() |
送付先変更に関する様式 | ||
– | 介護保険関係書類送付先変更届出書 | ![]() ![]() |
介護保険料に関する様式 | ||
様式第53号 | 介護保険料徴収猶予・減免申請書 | ![]() ![]() |
住宅改修・福祉用具関係様式 | ||
様式第18号 | 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書 | ![]() ![]() |
様式第20号 | 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 | ![]() ![]() |
居宅介護サービス計画関係様式 | ||
様式第22号 | 介護保険居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書 | ![]() ![]() |
様式第22号 | 介護保険居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書 ※小規模 | ![]() ![]() |
※介護保険被保険者証に事業所名の印字を希望される場合は、介護保険被保険者証と返信用封筒の添付をお願いいたします。
施設入退所に関する様式 | ||
– | 介護保険施設入所・退所連絡表 | ![]() ![]() |
– | 介護保険適用除外施設入所・退所連絡表 | ![]() ![]() |
請求に関する様式 | ||
– | 介護給付費過誤申立書 | ![]() ![]() |
– | 介護予防・日常生活支援総合事業費 過誤申立書 | ![]() ![]() |
– | 過誤申立事由コード一覧表 | ![]() ![]() |
総合事業に関する届出様式 | ||
– | 基本チェックリスト | ![]() ![]() |
– | 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 | ![]() ![]() |
要介護(要支援)認定に関する様式 | ||
– | 要介護(要支援)認定に係る関係書類の提供申請書 | ![]() ![]() |
※要介護・要支援認定に係る情報提供の取扱についての詳細は、こちらをご覧ください。
地域密着型事業所等の指定関係 | |
指定申請書 | ![]() ![]() |
指定更新申請書 | ![]() ![]() |
変更届出書 | ![]() ![]() |
廃止・休止・再開届出書 | ![]() ![]() |
指定辞退届出書 | ![]() ![]() |
付表1~付表9 | ![]() ![]() |
参考様式1~参考様式11 | ![]() ![]() |
参考様式1の任意様式 | ![]() ![]() |
居宅介護支援事業所の指定関係様式 | |
指定申請書 | ![]() ![]() |
指定更新申請書 | ![]() ![]() |
変更届出書 | ![]() ![]() |
廃止・休止・再開届出書 | ![]() ![]() |
参考様式 | ![]() ![]() |
介護予防・日常生活総合事業事業所の指定関係様式 | |
指定申請書 | ![]() ![]() |
指定更新申請書 | ![]() ![]() |
変更届出書 | ![]() ![]() |
廃止・休止・再開届出書 | ![]() ![]() |
指定記載事項様式(付表1・2) | ![]() ![]() |
指定申請添付書類(参考様式1~9) | ![]() ![]() |
指定申請添付書類一覧(別添1・2) | ![]() ![]() |