火葬場使用（変更）許可申請書

年　　月　　日　

久慈地区斎場指定管理者　　　　　様

申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　
死亡者等との続柄
火葬場使用日時	年　　月　　日　　時　　分	
区分	市町村住民　　・　　その他の者	
遺体	大人（小人以外の者）	体	
	小人（満15歳に達する日以後の最初の３月31日までの間にある者）	体	
死産児	体	
身体の一部	件	
胞衣（胎盤）等	件	
改葬	件	
火葬場使用料	円	
火葬許可証又は改葬許可証	　　年　月　日　　　　市・区・町・村
火葬許可証　許可番号第　号
改葬許可証　許可番号第　号	
備考 １　火葬許可証又は改葬許可証を添付してください。
   　 ２　身体の一部及び胞衣（胎盤）等を焼却する場合は、医師の証明書を添付してください。