久慈地区火葬場使用（変更）許可申請書
年　　月　　日　　

　　　久慈広域連合長　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
死亡者等との続柄　　　　　

使用日時	年　　月　　日　　　時　　分	
区分	市町村住民　　　・　　　その他の者	
遺体	15歳以上	体	
	15歳未満	体	
死産児	体	
身体の一部	件	
胞衣（胎盤）等	件	
改葬	件	
摘要		
　備考１　死体（胎）埋火葬許可証又は改葬許可証を添付してください。
　　　２　身体の一部を焼却する場合は、医師の証明書を添付してください。