火葬場使用料還付請求書

年　　月　　日

久慈広域連合長　　　　　様

請求者　住所
氏名　　　　　　　　　　
死亡者等との続柄
　火葬場条例第９条ただし書の規定により、使用料の還付を次のとおり請求します。
火葬日時	年　　月　　日　　時　　分	
火葬場使用（変更）許可書	年　　月　　日　　第　　号	
死亡者の氏名（身体の一部等にあってはその者の氏名、死産児にあっては父又は母の氏名）		
死亡者の住所（身体の一部等にあってはその者の住所、死産児にあっては父又は母の住所）		
死亡者の生年月日（身体の一部等にあってはその者の生年月日）	年　月　日	
死亡（分娩）年月日	年　月　日	
火葬場使用料既納額	円	
火葬場使用料還付請求額	円	
使用料の還付を受けようとする理由	（理由）

	１　条例第９条第１号該当
２　条例第９条第２号該当
３　条例第９条第３号該当	

火葬場使用料還付決定通知書

審査の結果、還付することを決定したので、通知します。

年　月　日

久慈広域連合
広域連合長　　　　　　　　　印
	
　備考　火葬場使用料領収書（原本）を添付してください。