火葬場使用料免除申請書

年　　月　　日

久慈広域連合長　　　　　様

申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　
死亡者等との続柄
　火葬場条例第８条の規定により、使用料の免除を受けたいので、次のとおり申請します。
死亡者の氏名（身体の一部等にあってはその者の氏名、死産児にあっては父又は母の氏名）		
死亡者の住所（身体の一部等にあってはその者の住所、死産児にあっては父又は母の住所）		
死亡者の生年月日（身体の一部等にあってはその者の生年月日）	年　月　日	
死亡（分娩）年月日	年　月　日	
火葬場使用料（免除申請額）	円	
使用料の免除を受けようとする理由	（理由）

	１　条例第８条第１号該当
２　条例第８条第２号該当	

火葬場使用料免除承認書

審査の結果、免除することが適当であると認めます。

年　月　日

久慈広域連合
広域連合長　　　　　　　　　印
	
備考　「使用料の免除を受けようとする理由」を証明する書類を添付してください。