様式第27号（第41条関係）

り　災　証　明　申　請　書
年　　月　　日　

　久慈広域連合〇〇消防署
　　消防署長　　　　　　　　　様

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　
　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　職　業　　　　　　　　　　　　　
　　　　電　話　　　　（　　）　　　　　	
災害区分	□火災　□その他の災害（　　　　　　　）	
り災日時	年　　月　　日　　時　　分ころ	
り災した場所		
り災した物件と申請者との関係	□所有者　□管理者　□占有者　□その他	
提出先及び提出する理由	提　出　先	理　　　由	部　数	
			通	
			通	
			通	
			通	
	計	通