様式第９号(第23条関係)
（表）
車両・船舶・航空機損害申告書
	　　年　　月　　日	
久慈広域連合〇〇消防署
　消防署長　　　　　　　　様	
申告者	住所			
	氏名			
	職業		電話			
			
１	り災年月日	　年　月　日	り災物件と申告者との関係	□所有者　□管理者　□占有者	
	り災場所		
２	車　　　両	運転者氏名		用途別		
		車両番号		年式		□自家　□営業別	
		取得年月		取得金額		
		焼けた箇所		消火のため
破損した箇所		
		爆発した箇所		その他		
３	船 舶 ・ 航 空 機	船長・機長名		船名・機名		
		用途・機種		年　式		トン数		
		就航年月		取得金額　　　　　　　　　　　　　　円	
		焼けた箇所		消火のため
破損した箇所		
		爆発した箇所		その他		
４	火災保険	契　約　保　険　会　社　名	契 約 年 月 日	契　約　保　険　金　額	
					
（備考）

（裏）

車両・船舶・航空機り災申告書記載要領
（１の欄）
　１　り災物件と申告者との関係は、該当するものにレ点を記入してください。
　２　り災した場所の欄は、車両などが火災になった場所を記入してください。
（２の欄）
１　用途別の欄には、貨物、貨物乗用、タクシー、乗り合いバス、機関車、客車などの別を記入してください。
２　車両番号の欄には、ナンバープレートに記載してある番号を記入してください。ナンバープレートのない車両にあっては、未記入となります。
３　自家用・営業別の欄は、該当するものにレ点を記入してください。
（３の欄）
　用途・機種の欄には、客船、貨物船、旅客機、観測機、練習機などの別を記入してください。
（４の欄）
　保険金額は、契約会社別に万単位で記入してください。

備　考　
　１　この申告書は、消防法第34条に基づいて提出を求めるものです。
　２　この申告書は、り災した車両１台について１枚を使用してください。
　３　この申告書は、り災した日から起算して７日以内に提出してください。
　４　り災物件の関係者の現在使用可能な連絡先を記入してください。
　５　火災によるり災証明を発行する場合、平日日中のみの受付となり、１日から２日の猶予をいただく場合があります。
お問い合わせ
□久慈消防署　　　　　電話0194（53）0119
□久慈消防署山形分署　電話0194（72）3119
□久慈消防署野田分署　電話0194（78）2119
□久慈消防署普代分署　電話0194（35）2119
□洋野消防署　　　　　電話0194（65）6119
□洋野消防署大野分署　電話0194（77）4119