様式第８号(第23条関係)
（表）
林 野 ・ そ の 他 損 害 申 告 書
	　年　月　日	
　久慈広域連合〇〇消防署
　　消防署長　　　　　　　　様	
申告者	住所			
		氏名			
	職業		電話			
			
１	り災年月日	　年　月　日	り災物件と申告者との関係	□所有者　□管理者　□占有者	
	り災場所		
２	林　　野	樹種	樹齢	焼損数	焼損面積	制限・普通林別	人工・天然林別	所有区分	
						□制限　□普通	□人工　□天然	□国 □県 □市町村　□私	
						□制限　□普通	□人工　□天然	□国 □県 □市町村　□私	
						□制限　□普通	□人工　□天然	□国 □県 □市町村　□私	
						□制限　□普通	□人工　□天然	□国 □県 □市町村　□私	
						□制限　□普通	□人工　□天然	□国 □県 □市町村　□私	
						□制限　□普通	□人工　□天然	□国 □県 □市町村　□私	
						□制限　□普通	□人工　□天然	□国 □県 □市町村　□私	
						□制限　□普通	□人工　□天然	□国 □県 □市町村　□私	
						□制限　□普通	□人工　□天然	□国 □県 □市町村　□私	
						□制限　□普通	□人工　□天然	□国 □県 □市町村　□私	
３	その他	り　　　災　　　物　　　件	取得年月	年　　月	
					
			取得金額		
４	火災保険	契 約 保 険 会 社 名	契 約 年 月 日	契 約 保 険 金 額	
					
（備考）	

（裏）

林野・その他損害申告書記載要領
（１の欄）
　１　り災物件と申告者との関係は、該当する□にレ点を記入してください。
　２　り災した場所の欄は、林野などが火災になった場所を記入してください。
（２の欄）
１　樹種の欄には、松、杉、ナラ等、樹木名を記入してください。
２　制限林とは、主に保安林（森林法第25条）、保安施設地区（森林法第41条）、砂防指定地（砂防法第２条）、自然公園指定地区（自然公園法）、自然環境保全地域の特別地区（自然環境保全法第25条）、特別保護地区（鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律第29条）等の法令により、伐採、開発等施業を制限されている森林をいいます。
　３　人工林とは、苗木を植林したり、人工的に種を蒔いて育成した森林をいいます。
（３の欄）
　火災により焼損又は消火活動によりり災したものについて記入してください。
（４の欄）
　保険金額は、契約会社別に万単位で記入してください。

備　考　
　１　この申告書は、消防法第34条に基づいて提出を求めるものです。
　２　この申告書は、所有者が複数名の場合、所有者毎に１枚を使用してください。
　３　この申告書は、り災した日から起算して７日以内に提出してください。
　４　り災物件の関係者の現在使用可能な連絡先を記入してください。
　５　火災によるり災証明を発行する場合、平日日中のみの受付となり、１日から２日の猶予をいただく場合があります。
お問い合わせ
□久慈消防署　　　　　電話0194（53）0119
□久慈消防署山形分署　電話0194（72）3119
□久慈消防署野田分署　電話0194（78）2119
□久慈消防署普代分署　電話0194（35）2119
□洋野消防署　　　　　電話0194（65）6119
□洋野消防署大野分署　電話0194（77）4119