様式第７号(第23条関係)
（その２）
品　　　　　名	数量	り　災　別	取得年月	取得金額	
		□焼　□消　□爆　□他			年		月		円	
		□焼　□消　□爆　□他			年		月		円	
		□焼　□消　□爆　□他			年		月		円	
		□焼　□消　□爆　□他			年		月		円	
		□焼　□消　□爆　□他			年		月		円	
		□焼　□消　□爆　□他			年		月		円	
		□焼　□消　□爆　□他			年		月		円	
		□焼　□消　□爆　□他			年		月		円	
		□焼　□消　□爆　□他			年		月		円	
		□焼　□消　□爆　□他			年		月		円	
		□焼　□消　□爆　□他			年		月		円	
		□焼　□消　□爆　□他			年		月		円	
		□焼　□消　□爆　□他			年		月		円	
		□焼　□消　□爆　□他			年		月		円	
		□焼　□消　□爆　□他			年		月		円	
		□焼　□消　□爆　□他			年		月		円	
		□焼　□消　□爆　□他			年		月		円	
		□焼　□消　□爆　□他			年		月		円	
		□焼　□消　□爆　□他			年		月		円	
		□焼　□消　□爆　□他			年		月		円	
		□焼　□消　□爆　□他			年		月		円	
		□焼　□消　□爆　□他			年		月		円	
		□焼　□消　□爆　□他			年		月		円	
		□焼　□消　□爆　□他			年		月		円	
		□焼　□消　□爆　□他			年		月		円	
		□焼　□消　□爆　□他			年		月		円	
		□焼　□消　□爆　□他			年		月		円	
		□焼　□消　□爆　□他			年		月		円	
		□焼　□消　□爆　□他			年		月		円	
		□焼　□消　□爆　□他			年		月		円	
		□焼　□消　□爆　□他			年		月		円	
		□焼　□消　□爆　□他			年		月		円	
		□焼　□消　□爆　□他			年		月		円	
		□焼　□消　□爆　□他			年		月		円