様式第７号(第23条関係)
（表）
（その１）
動　産　損　害　申　告　書
	　年　月　日	
　久慈広域連合〇〇消防署
　　消防署長　　　　　　　　様	
申告者	住所			
		氏名			
	職業		電話			
			
１	り災年月日	　年　月　日	り災物件と申告者との関係	□所有者　□管理者　□占有者	
	り災場所		
２	氏　　　　名	続柄	年齢	性別	氏　　　　名	続柄	年齢	性別	

									
３	り　　　災　　　物　　　件	
	品　　　　　名	数量	り 災 別	取得年月	取得金額	
			□焼　□消　□爆　□他			年		月		円	
			□焼　□消　□爆　□他			年		月		円	
			□焼　□消　□爆　□他			年		月		円	
			□焼　□消　□爆　□他			年		月		円	
			□焼　□消　□爆　□他			年		月		円	
			□焼　□消　□爆　□他			年		月		円	
			□焼　□消　□爆　□他			年		月		円	
			□焼　□消　□爆　□他			年		月		円	
４	火 災
保 険	契 約 保 険 会 社 名	契 約 年 月 日	契 約 保 険 金 額	
					
（備考）	

（裏）

動産り災申告書記載要領
（１の欄）
　り災物件と申告者との関係は、該当する□にレ点を記入してください。
（２の欄）
り災した世帯を構成するすべての人を記入してください。
（３の欄）
　１　品名・数量の欄は、動産の品名ごとに数量を記入してください。
　２　り災別の欄は、該当する□にレ点を記入してください。
　　⑴　焼：火災によって焼けた物及び熱によって炭化、溶融、又は破損したもの。
　　⑵　消：消火活動によって受けた水損、破損、汚損したもの。
　　⑶　爆：爆発現象の破壊作用によって受けた前記⑴、⑵以外のもの。
　　⑷　他：火災により生じた前各号以外のもの。（人的被害は除く）
（４の欄）
　１　火災保険の加入が数社ある場合は、すべて記入してください。
　２　保険金額は、契約会社別に万単位で記入してください。

備　考　
　１　この申告書は、消防法第34条に基づいて提出を求めるものです。
　２　この申告書は、り災した建物１棟について１枚を使用してください。
　３　この申告書は、り災した日から起算して７日以内に提出してください。
　４　り災物件の関係者の現在使用可能な連絡先を記入してください。
　５　火災によるり災証明を発行する場合、平日日中のみの受付となり、１日から２日の猶予を
いただく場合があります。
お問い合わせ
□久慈消防署　　　　　電話0194（53）0119
□久慈消防署山形分署　電話0194（72）3119
□久慈消防署野田分署　電話0194（78）2119
□久慈消防署普代分署　電話0194（35）2119
□洋野消防署　　　　　電話0194（65）6119
□洋野消防署大野分署　電話0194（77）4119