様式第６号(第23条関係)
（表）
不　動　産　損　害　申　告　書
	　年　月　日	
　久慈広域連合〇〇消防署
　　消防署長　　　　　　　　様	
申告者	住所			
		氏名			
	職業		電話			
			
１	り災物件の所在地	り　　災　　年　　月　　日	
			
	り災物件と申告者との関係	□所有者　□管理者　□占有者	
	建築又は取得年月　　　　　　　　　　　年　　　月　□推定　□記録　□記憶　□不明	
	１坪（3.3㎡）当たり金額	　　　　　　　　　　円　□推定　□記録　□記憶　□不明	
	総金額	　　　　　　　　　　円　□推定　□記録　□記憶　□不明	
２	取得後の経過	
	種　　　別	年　　　月	費　　　　用	内　　　　　容	延　面　積	
	増　　　築					㎡	
	改　　　築
修　　　繕					㎡	
３	建物のり災前の状況	
	用　　途	外　　壁	屋　　根	階　　数	建築面積	面　積	
				地上　　　階
地下　　　階		㎡		㎡	
	居住世帯数	世帯	居住人員	名	
４	建物・収容物以外のり災状況	
	り災物件	り災の別	数量等	取　得　年　月	
		□焼　□消　□爆　□他			
５	契約火災保険	
	契約会社名	契約保険金額 契約年月	
				
（備考）

（裏）

不動産り災申告書記載要領
（１の欄）
　１　り災物件と申告者との関係は、該当する□にレ点を記入してください。
　２　建築、購入年月、金額の欄は、記録（帳簿や契約書など）によって明らかなもの、推定によるものなど、該当する□にレ点を記入してください。
　３　金額の欄は、建物を取得した当時の土地の価格を除いた１㎡又は坪当たりの金額と、総金額を円単位で記入してください。
（２の欄）
　取得後の経過の欄は、建物を取得してから、規模の大きな建物の修繕、改築、増築に要した経費を記入してください。
　　例　
	年　月	修繕した箇所	金額	
改　築	平成26年５月	台所	500,000円	
増　築	平成25年10月	１階居間（５坪）	2,000,000円	

（３の欄）
１　り災前の建物詳細の欄は、建物の用途、屋根、外壁の構造材、階数、延べ面積を記入してください。
　　例
用　途	屋　根	外　壁	階　数	建築面積	延べ面積	
住　宅	日本瓦	金属サイディング	２階	51坪	50坪	
　２　居住世帯数・居住人員の欄は、建物内すべてに居住する世帯と人員を記入してください。
（４の欄）
　１　建物・収容物以外のり災状況の欄は、建物の収容物以外の庭木類、塀などがり災した場合に記入してください。
　２　り災別の欄は、該当する□にレ点を記入してください。
　　⑴　焼：火災によって焼けた物及び熱によって炭化、溶融、又は破損したもの。
　　⑵　消：消火活動によって受けた水損、破損、汚損したもの。
　　⑶　爆：爆発現象の破壊作用によって受けた前記⑴、⑵以外のもの。
　　⑷　他：火災により生じた前各号以外のもの。（人的被害は除く）
（５の欄）
　１　火災保険の加入が数社ある場合は、すべて記入してください。
　２　保険金額は、契約会社別に万単位で記入してください。
備　考　
　１　この申告書は、消防法第34条に基づいて提出を求めるものです。
　２　この申告書は、り災した建物１棟について１枚を使用してください。
　３　この申告書は、り災した日から起算して７日以内に提出してください。
　４　り災建物の関係者の現在使用可能な連絡先を記入してください。
　５　火災によるり災証明を発行する場合、平日日中のみの受付となり、１日から２日の猶予をいただく場合があります。
お問い合わせ
□久慈消防署　　　　　電話0194（53）0119
□久慈消防署山形分署　電話0194（72）3119
□久慈消防署野田分署　電話0194（78）2119
□久慈消防署普代分署　電話0194（35）2119
□洋野消防署　　　　　電話0194（65）6119
□洋野消防署大野分署　電話0194（77）4119