受付番号		
変　更　届　出　書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　久慈広域連合長　様
　　申請者　所在地
　　　　　　　名　称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　印

　次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。
介護保険事業者番号											
指定内容を変更した事業所	名称
	
	所在地
	
変　更　が　あ　っ　た　事　項	変　更　の　内　容	
1	事業者の名称	（変更前）	
2	事業者の所在地		
3	主たる事務所の所在地		
4	代表者の氏名、生年月日及び住所		
5	定款・寄附行為及びその登記事項証明書・条例等（当該事業に関するものに限る。）		
6	事業者の平面図	（変更後）	
7	事業者の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴		
8	運営規程　		
9	当該申請に係る事業に係る介護予防サービス計画費の請求に関する事項		
10	役員の氏名、生年月日及び住所		
11	介護支援専門員の氏名及びその登録番号		
変　更　年　月　日	年　　　　月　　　　日	
備考１　該当項目番号に○印を付してください。
　　２　変更内容が分かる書類を添付してください。