使用者（運転者）		課名		
車両番号		鍵番号		
車名		駐車場番号		
装備							

使用日時	　年　月　日（　）　時　分～　年　月　日（　）　時　分	
使用目的		
運行経路		
乗車人員氏名		
使用前の総走行距離	走行距離数	使用後の総走行距離	月延計	
km	km	km	km	

始業・終業点検	
点検項目	使用前	使用後	不良内容	
操縦装置	良　・　不良	良　・　不良		
制動装置	良　・　不良	良　・　不良		
走行装置	良　・　不良	良　・　不良		
緩衝装置	良　・　不良	良　・　不良		
室内外装置	良　・　不良	良　・　不良		
その他装置	良　・　不良	良　・　不良		

洗車	した　・　しない	汚れがひどい場合は、洗車してください。	
給油	必要　・　不用　	燃料が１／３以下になった場合は、必要に○を記載すること。	
	Ｌ	給油した数量を記入すること。