申請者とり災物件との関係	住　所	
	氏　名	
	所　有　者　　管　理　者　　占　有　者	
	その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
り災年月日	年　　月　　日　　時　　分ころ	
り災場所		
り災物件及び
り災程度		
付記事項		
　　　　　　年　　月　　日
　上記のとおり相違ないことを証明します。

久慈広域連合　　消防署　　　　
消防署長