住所		氏名		男・女	年　月　日生
（　　歳）	
病名		発病年月日	年　月　日	
合併症		発病年月日	年　月　日	
既往症		
身長	cm	体　重	kg	血　沈	年　　月　　日	
					１時間値　　㎜	２時間値　　㎜	
現症		Ｘ線所見等（図示）	
		前　　　　年　月　日	
検査成績		年　月　日	

既往の医療の種類、方法及び経過
	
今後必要とする医療の種類及び方法
	
就業の可否及び注意事項	(１)　就業の可否（該当を○で囲む。）
　ア　通常勤務に耐え得る。
　イ　軽度の勤務には差し支えない。
　　　　　　　　　　　（安静　　度）
　ウ　就業不可今後　　年　　月間療養
　　を要する。　　　　（安静　　度）	(２)　就業上の注意事項（なる
　べく詳細に記載すること。）

	
参考
事項		
　上記のとおり診断する。
　　　　　年　　月　　日

医師住所（医療機関）名　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　
電　話