火災と紛らわしい煙又は火炎を発

年　　月　　日　　
　　久慈広域連合
　　　消防長　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　（電話　　　　　　）　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　火災予防条例第50条第１号の規定により、　　　　　　　について、次のとおり届け出ます。
発生予定年月日	　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　年　　　月　　　日まで	日間	
発生場所		
燃焼物品及び数量		
目的		
その他必要な事項		
※ 受　付　欄	※ 経　　　　　過　　　　　欄	
		
　備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。
　　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事業所の所在地を記入すること。
　　　　３　「その他必要な事項」の欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
　　　　４　※印欄は、記入しないこと。