（表）
第　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

久慈広域連合長　　　　　　　　　　

弁　　 明　　 通　　 知　　 書

　　不利益処分に係る（口頭による）弁明の機会の付与を次のとおり行いますので、通知します。
弁明の件名		
予定される不利
益処分の内容		
根拠となる
法令等の条項		
不利益処分の原
因となる事実		
弁明書の
提出期限
（口頭による弁
明の機会の付与
を行う日時）	　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　時　　　分	
弁明書の
提出先
（口頭による弁
明の機会の付与
を行う場所）		
　備考　弁明の機会の付与に際しての留意事項は、裏面のとおりです。

（裏）

弁明の機会の付与に際しての留意事項

　１　弁明書には、あなたの氏名、住所、弁明の件名及び弁明の機会の付与に係る事案についての意見を記載してください。
　２　弁明をするときは、証拠書類又は証拠物を提出することができます。
　３　あなたが弁明をしない場合には、あなたに代わって代理人を選任できますので、弁明の件名、代理人の氏名及び住所並びに当該代理人に係る代理権の範囲を記載した代理人選任届を行政庁に提出してください。
　４　口頭による弁明の機会の付与を行う場合であって、あなたが病気その他やむを得ない理由があるときには、行政庁に対し、弁明の日時の変更を申し出ることができます。