申請書等様式

各介護保険サービスの申請、指定、変更、免除などには、それぞれ申請書が必要です。

ここでは必要な申請書のダウンロードができます。

様式の提出は、久慈広域連合窓口までお持ちください。
また、記入の仕方など分からないことがございましたら、お気軽にお問合わせください。

電話:0194-61-3355

※受付時間は月曜日~金曜日、午前8時30分~午後5時15分までです。

【被保険者向け】ご覧になりたい項目をクリックしてください。

 認定申請に関する様式                被保険者証等の再交付に関する様式

 サービス利用と給付に関する様式           送付先変更に関する様式

 介護保険料に関する様式

 

【介護保険事業所向け】ご覧になりたい項目をクリックしてください。

 住宅改修・福祉用具関係様式             居宅介護サービス計画関係様式

 施設入退所に関する様式               請求に関する様式

 総合事業に関する届出様式              要介護(要支援)認定に関する様式

 地域密着型事業所の指定関係様式           居宅介護支援事業所の指定関係様式

 介護予防・日常生活総合事業事業所の指定関係様式

 加算に関する届出様式

 

認定申請に関する様式
様式第4号 介護保険(要介護・要支援)認定・更新申請書   
様式第10号 介護保険(要介護・要支援)認定変更申請書   
介護保険被保険者証紛失届出書   

 

被保険者証等の再交付に関する様式
様式第3号 介護保険被保険者証等再交付申請書   

 

サービス利用と給付に関する様式
様式第16号 介護保険居宅介護(介護予防)サービス費等支給申請書   
様式第23号 介護保険負担限度額認定申請書   
様式第26号 介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書   
様式第28号 介護保険利用者負担額減額・免除申請書   
様式第31号 介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書   
様式第47号 介護保険給付額減額等免除申請書   
様式第56号 介護保険利用者負担額減額・免除等申請書(旧措置入所者用)   
様式第57号 介護保険特定負担限度額認定申請書   

 

送付先変更に関する様式
介護保険関係書類送付先変更届出書   

 

介護保険料に関する様式
様式第53号 介護保険料徴収猶予・減免申請書   

 

住宅改修・福祉用具関係様式
様式第18号 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書   
様式第20号 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書   

 

居宅介護サービス計画関係様式
様式第22号 介護保険居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書   
様式第22号 介護保険居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書 ※小規模   

※介護保険被保険者証に事業所名の印字を希望される場合は、介護保険被保険者証等再交付申請書(様式第3号)及び被保険者証を添付してください。

 

施設入退所に関する様式
介護保険施設入所・退所連絡表   
介護保険適用除外施設入所・退所連絡表   

 

請求に関する様式
介護給付費過誤申立書   
介護予防・日常生活支援総合事業費 過誤申立書   
過誤申立事由コード一覧表   

 

総合事業に関する届出様式
基本チェックリスト   
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書   

 

要介護(要支援)認定に関する様式
要介護(要支援)認定に係る関係書類の提供申請書   

 

地域密着型事業所等の指定関係
指定申請書   
指定更新申請書   
変更届出書   
廃止・休止・再開届出書   
指定辞退届出書   
付表1~付表9   
参考様式1~参考様式11   
参考様式1の任意様式   

 

居宅介護支援事業所の指定関係様式
指定申請書   
指定更新申請書   
変更届出書   
廃止・休止・再開届出書   
参考様式   

 

介護予防・日常生活総合事業事業所の指定関係様式
指定申請書   
指定更新申請書   
変更届出書   
廃止・休止・再開届出書   
指定記載事項様式(付表1・2)   
指定申請添付書類(参考様式1~9)   
指定申請添付書類一覧(別添1・2)